Cirurgia Percutânea do Joanete

A cirurgia percutânea ou minimamente invasiva do joanete (hálux valgo), não é uma técnica nova. Foi desenvolvida nos Estados Unidos pelo Dr. Stephen Isham (http://drisham.com/en/index.php) , ainda na década de 80, e aperfeiçoada e consagrada pelo ortopedista espanhol Mariano de Prado (http://www.ripollydeprado.com/), a partir dos anos 90. Embora já seja praticada em países da América do Sul como Chile e Argentina, há aproximadamente 10 anos, só chegou ao Brasil há pouco mais de 3 anos. O método consiste na correção do joanete por meio de mini-incisões de pele, de aproximadamente 0,5 cm, pelas quais são introduzidos os instrumentos utilizados na cirurgia. O procedimento é feito sob controle radioscópico (radiografias durante a cirurgia) e não utiliza, com exceção de raros casos, qualquer tipo de fixação por placas ou parafusos. Assista ao vídeo da técnica percutânea: https://www.youtube.com/watch?v=W2_FlKJRplc

Cirurgia Percutânea do Joanete

A correção cirúrgica é mantida por meio de enfaixamentos no pé, que são trocados com intervalos semanais, por período de 6 semanas. A cirurgia é feita em regime hospitalar e o paciente recebe alta no mesmo dia, podendo, na maioria dos casos, caminhar imediatamente após o procedimento com o auxílio de sandálias ortopédicas especiais. Vale lembrar, que nem todos os casos podem ser corrigidos por esta técnica. A escolha da técnica cirúrgica mais indicada para cada caso, passa por criteriosa avaliação feita pelo ortopedista.

Para maiores esclarecimentos, consulte um ortopedista especialista em cirurgia do pé e tornozelo.

Consultório/ agendamento de consultas clique aqui: www.drandredonato.com.br

Para agendamento em clínica popular, escreva para o Dr. André Donato: dr.andredonato@gmail.com

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Ortopedista Especialista em Pé e Tornozelo

O Dr. André Donato Baptista é formado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) em 1999.

- Cursou Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP onde também se especializou em Cirurgia do Pé e Tornozelo e em Medicina Esportiva.

- É Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia.

- É Membro da AAOS  ( American Academy of Orthopaedic Surgeons ).

- É Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Pé e Tornozelo.

- Foi Médico da Seleção Brasileira Feminina de Voleibol de 2005 a 2010 (Campeã Olímpica em Pequim 2008).

- Desenvolve atividades de ensino e pesquisa como Médico Preceptor e Chefe do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Associação Beneficente Nossa Senhora do Pari (centro de formação de especialistas).

- É médico Cirurgião Ortopedista que atua no Corpo Clínico dos hospitais: Hospital Israelita Albert Einstein, Hospital Sírio-Libanês, Hospital São Luiz – Morumbi, Hospital Alemão Oswaldo Cruz, Hospital Abreu Sodré (AACD), Hospital 9 de Julho, entre outros.

- Atua no tratamento e prevenção das lesões ortopédicas do joelho, tornozelo e pé.

- Cirurgia do Pé e Tornozelo : Hálux Valgo (“Joanetes”), Lesões Ligamentares, Calosidades, Artroscopia do Tornozelo, Fraturas de Estresse, etc..

Fale com o Dr. André : dr.andredonato@gmail.com

Agende uma consulta pelo tel: (11) 2165-2384 ou 96307-5857

Consultório: Rua Joaquim Floriano, 466 cj. 1014 – Itaim Bibi – São Paulo

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Lesões da Cartilagem do Tornozelo

Quando falamos em lesão de cartilagem, estamos colocando no mesmo grupo, lesões de características bem distintas. Sendo assim, devemos dar nome e sobrenome às lesões.

Apenas para relembrar, cartilagem é o tecido que reveste o osso dentro das articulações. Sua função é permitir o perfeito deslizamento entre as superfícies ósseas e distribuir adequadamente as pressões impostas à articulação durante o movimento. Assim como as células que compõem o sistema nervoso (os neurônios), as células da cartilagem (os condrócitos) possuem um baixo potencial de regeneração.

As lesões difusas da cartilagem articular, também chamadas de desgaste de cartilagem, caracterizam a doença conhecida como Artrose ou Osteoartrose. As lesões menores, que acometem apenas uma porção da superfície cartilaginosa de uma articulação, são chamadas de lesões osteocondrais.

Proporcionar ou propiciar a cura ou regeneração da cartilagem doente é o grande desafio da Ortopedia moderna. Existem hoje, diversas linhas de pesquisa em andamento e novidades promissoras estão à caminho.

O que existe hoje no Brasil?

Infelizmente, como em várias outras áreas, caminhamos a passos lentos na área de pesquisa e desenvolvimento de novos tratamentos e biotecnologia. Para o tratamento da Osteoartrose de tornozelo, são poucas as novidades disponíveis. Nos casos onde a lesão está em estágio inicial, uma avaliação cuidadosa do caso pode indicar a realização de procedimentos cirúrgico que visem estabilizar a evolução da doença e/ou melhorar os sintomas. Nos casos muito avançados onde há grande perda funcional e um grande prejuízo para as atividades diárias do paciente, as cirurgias de artrodese (fusão articular) e, mais recentemente, de artroplastia (prótese do tornozelo) são o caminho final do tratamento. Lembrando que a prótese de tornozelo, embora seja uma opção atrativa para a maioria dos pacientes devido ao fato de preservar parcialmente o movimento do tornozelo, não está indicada para paciente jovens ( o ideal é para pacientes acima dos 60 anos), muito ativos fisicamente ou obesos, entre outras contra-indicações.

Artrodese (fusão) do tornozelo

Prótese de tornozelo (artroplastia)

Quando falamos em lesão osteocondral, as opções disponíveis são a artroscopia simples com desbridamento da lesão e os enxertos osteocondrais. No tratamento de desbridamento, o objetivo é  retirada do tecido cartilaginoso doente e estimulação do osso local que era revestido por essa cartilagem para que haja crescimento de nova cartilagem. O problema é que essa “nova cartilagem” não é igual à original e, embora os pacientes possam melhorar os sintomas, a função completa da cartilagem nunca mais é recuperada e a lesão pode voltar no futuro. Nos casos de enxerto osteocondral, a cartilagem doente é retirada e no seu lugar é implantada uma nova cartilagem, que pode ser retirada do joelho do próprio paciente (se isso for viável) ou ser proveniente de banco de tecidos (cartilagem de doador morto).

Lesão osteocondral (seta preta). Enxerto osteocondral (seta vermelha)

O que há de novo no mundo?

As pesquisas caminham em várias direções. Os caminhos mais promissores são as pesquisas com células tronco mesenquimais e o transplante autólogo de condrócitos. O que se pretende com as células tronco e com o transplante autólogo é possibilitar a regeneração da cartilagem doente com as suas características originais.

Transplante autólogo de condrócitos (fonte: http://www.intechopen.com/books/current-issues-in-sports-and-exercise-medicine/the-physiology-of-sports-injuries-and-repair-processes)

Há promessas de que em breve, o trasplante autólogo de condrócitos esteja disponível em nosso meio. Os ortopedistas seguem na torcida para que este breve seja realmente breve. Enquanto isso, seguimos oferecendo aos pacientes as melhores alternativas possíveis para cada caso.

Para agendar uma consulta ligue (011) 2165-2384 / 96307-5857. (visite: www.drandredonato.com.br)

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Cisto Sinovial

Cistos Gangliônicos, Gânglions Císticos ou Cistos Sinoviais são nódulos não cancerosos que mais comumente se desenvolvem ao longo dos tendões ou articulações dos punhos e mãos. Entretanto, também podem ocorrer nos tornozelos e pés. Cistos ganglionares são pequenas bolsas preenchidas por fluido gelatinoso provenientes da bainha dos tendões ou cápsulas articulares.

Cisto no dorso do pé

Cisto no dorso do punho

A maioria dos cistos sinoviais são assintomáticos e só incomodam pela aparência. Esses pequenos tumores, em geral, têm origem espontânea, embora 20 a 30% dos pacientes relatem episódio de traumatismo prévio no local. Seu comportamento é imprevisível. Muito desaparecem espontaneamente, outros permanecem no local inalterados ou podem crescer de forma progressiva. Os mais volumosos podem se tornar dolorosos devido à compressão que exercem sobre as estruturas vizinhas (tendões ou nervos). Sua localização, por vezes, pode interferir com o movimento articular.

Se o cisto está causando problemas, o ortopedista pode sugerir uma punção com uma agulha, esvaziando seu conteúdo. Este é um procedimento que pode ser feito em consultório e muito pouco doloroso. A punção resolve o problema definitivamente em aproximadamante 50% dos casos. Para aqueles cistos sintomáticos que voltam a crescer após a punção ou para os casos onde a punção não é uma opção viável devido à localização do tumor, o tratamento cirúrgico é a opção. O tempo médio de recuperação após a cirurgia é de aproximadamente 20 dias.

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Pés Reumatóides

Artrite Reumatóide é uma doença autoimune, ou seja, causada pelo próprio sistema imunológico do paciente. Acomete as membranas sinoviais (tecido que reveste internamente as juntas do corpo) e outros órgãos.Em conseqüência das crises de inflamação que acometem as articulações, surgem deformidades e alterações funcionais. As articulações das extremidades do corpo, mãos e pés, são as mais comumente acometidas.

Falaremos aqui, brevemente, dos chamados Pés Reumatóides ou Pés Reumáticos.

Pés Reumatóides

Os pacientes portadores de deformidades nos pés devido à Artrite reumatóide, acabam por procurar o ortopedista numa fase onde as deformidades já estão instaladas. A doença atinge inicialmente os dedos mas, pode progredir com manifestações em todo o pé, provocando lesões tendíneas, ligamentares e, num estágio mais avançado, o desgaste articular (Osteoartrose).

O tratamento varia conforme a gravidade das deformidades e, na maioria das vezes, é cirúrgico. É fundamental que o paciente faça o tratamento regularmente com o Reumatologista para controlar as crises inflamatórias da doença, pois este controle bem feito afetará diretamente os resultados do tratamento ortopédico no longo prazo.

As deformidades mais comuns são os dedos em garra, o hálux valgo (joanetes) e as calosidades na parte da frente dos pés.

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Torção no Tornozelo Tratamento

A torção no tornozelo, ou entorse de tornozelo é uma das queixas mais frequentes no Pronto Socorro e no consultório do ortopedista especialista em cirurgia do pé e tornozelo. Na maioria dos casos, são decorrentes de acidentes do dia a dia como pisar num buraco, errar o degrau ao descer uma escada, escorregar em piso molhado, etc. Há também os casos decorrentes de trauma durante a prática esportiva.

Torção de tornozelo

Torção no tornozelo Tratamento

O tratamento inicial da torção no tornozelo deve ser a aplicação imediata de uma bolsa de gelo sobre o local por período de 20 minutos. A aplicação pode ser repetida a cada 2 horas. O objetivo do gelo é evitar a formação de grande inchaço e hematoma local, fato que retarda a recuperação e piora a dor. O recomendado a seguir é que o paciente procure atendimento médico assim que possível.

Nas torções mais graves, o paciente deve ser imobilizado por um período de duas a três semanas e reavaliado após este prazo. A tendência atual é a utilização do chamado tratamento funcional, ou seja, o paciente é estimulado a começar o tratamento fisioterápico o mais breve possível, para evitar grande perda de massa muscular e ganho de rigidez na articulação.

Lesão nos Ligamentos

Todo entorse no tornozelo acarretará algum grau de lesão nos ligamentos. O ligamento mais comumente lesado é o talo-fibular anterior. A extensão da lesão é avaliada clinicamente pelo ortopedista que, se julgar necessário, solicitará uma Ressonância Magnética do tornozelo.

Torção no Tornozelo Recuperação

Felizmente, na maioria dos casos onde o paciente recebe tratamento adequado desde o início, a evolução é bastante satisfatória e num prazo que varia de 60 a 90 dias, permite o retorno completo às atividades do dia a dia e prática esportiva.

Nos casos de lesão ligamentar extensa, alguns pacientes podem evoluir com instabilidade crônica, ou seja, passam a torcer o tornozelo frequentemente. Estes casos merecem atenção especial pois pode ser necessário o tratamento cirúrgico para evitar graves sequelas futuras, como a artrose do tornozelo.

A cirurgia consiste na reconstrução dos ligamentos lesados. A técnica mais usada atualmente é chamada de cirurgia de Brostrom. Esta técnica utiliza um tecido do próprio pé, chamado retináculo, pra reconstruir os ligamentos.

O procedimento é bastante simples, pouco doloroso e com excelentes resultados pós operatórios na maioria dos pacientes. O paciente utiliza imobilização por um período aproximado de 6 semanas, e já a partir da quarta semana de pós operatório inicia a reabilitação fisioterápica. Estará apto a caminhar sem imobilização a partir da 45 dias após a cirurgia e o retorno às atividades esportivas de impacto (futebol, por exemplo) é permitido após 3 meses.

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Terapia por Ondas de Choque

O que é Terapia por Ondas de Choque

Diferentemente do que o nome faça pensar, a Terapia por Ondas de Choque (ou Tratamento por Ondas de Choque) não envolve nenhum tipo de estímulo elétrico. Não é fisioterapia, não é ultrassom, não é laser ou TENS. A terapia por ondas de choque consiste no uso de ondas mecânicas (pulsos sônicos) produzida por aparelhos especiais que são aplicadas diretamente sobre o tecido doente. As ondas podem ser de dois tipos, focais ou radiais, e são produzidas por aparelhos de diferentes características (eletro hidráulico, eletromagnético, piezoelétrico e eletropneumático), que proporcionam benefícios semelhantes aos pacientes.

Para que serve a Terapia por Ondas de Choque?

O tratamento é indicado em casos de patologias crônicas, que já esgotaram todas as tentativas de tratamento convencional (medicação, fisioterapia, imobilização, infiltrações, etc.) sem sucesso. É uma alternativa não invasiva de tratamento biológico para aqueles casos onde o próximo passo seria a cirurgia. Digamos que seja uma última opção para aqueles pacientes que ainda não querem passar pelo tratamento cirúrgico.

Quais doenças ortopédicas podem ser tratadas pela Terapia por Ondas de Choque?

Embora o uso da Terapia por ondas de choque esteja sendo expandido para várias áreas da medicina, na Ortopedia, o tratamento é comprovadamente eficaz em casos de Fascite PlantarTendinopatias do Tendão CalcâneoTendinite Calcárea do OmbroEpicondilite Lateral do Cotovelo. O uso, ainda em fase de estudos e avaliação, pode ser expandido para casos de Tendinite Patelar,Tendinite de GlúteosLombalgias, tratamento de feridas crônicas como nos pés diabéticos ou úlceras vasculares.

Existe alguma contra-indicação para a Terapia por Ondas de Choque?

Sim. Pacientes portadores de distúrbios da coagulação sanguínea, que estejam com processo infecioso ativo, paciente em tratamento ou com histórico de câncer na região a ser tratada e pacientes que fazem uso de marca-passo não devem ser submetidos ao tratamento por ondas de choque.

O tratamento tem algum efeito colateral?

Quando bem indicada, aplicada de maneira correta e por profissional médico treinado e habilitado, a técnica apresenta mínimos efeito colaterais. A formação de pequenos hematomas no local da aplicação e possíveis quadro de dor rebote na região tratada, que podem ocorrer de 48 a 72 horas após a sessão de ondas de choque, são efeitos colaterais possíveis.

Tratamento para Fascite Plantar

Quem realiza a Terapia por Ondas de Choque e como é o tratamento?

A terapia deve ser aplicada apenas por médicos que tenham realizado treinamento reconhecido pela Sociedade Brasileira de Terapia por Ondas de Choque (SBTOC) e pela ISMST (International Society for Medical Shockwave Treatment), sendo assim credenciados junto à sociedade.

O tratamento é feito em consultório, não havendo necessidade de internação hospitalar ou qualquer tipo de anestesia. Em geral, para as patologias mais frequentes como as fascites e tendinites, são necessárias 03 sessões de ondas de choque. Cada sessão pode ter duração média de 10 a 15 minutos e devem ser repetidas em intervalos de uma a duas semanas. O resultado definitivo do tratamento pode levar até 90 dias para ocorrer.  É muito importante que o paciente siga corretamente as orientações do médico para que o índice de sucesso do tratamento seja ainda maior. Vale lembrar que a Terapia por Ondas de Choque é indicada apenas para os casos crônicos que já passaram por tentativas de tratamento convencional sem sucesso ou que estejam apresentando recorrências frequentes dos sintomas. Quando utilizada com critério, a Terapia por Ondas de Choque apresenta resultado satisfatório em até 70% dos casos. Infelizmente, existem casos onde a terapia pode falhar, deixando apensa o tratamento cirúrgico como opção final.

Informações sobre o tratamento  valores, fale com o Dr. André Donato: dr.andredonato@gmail.com

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Artrose do Joelho Tratamento

Artrose do joelho

Já descrevi aqui em post anteriores mas, vale a pena lembrar, que artrose, ou Osteoartrose, é a doença que acomete a cartilagem de revestimento das articulações. Ocorre um desgaste progressivo da cartilagem até o seu desaparecimento completo. A população mais comumente afetada é a dos pacientes com idade acima dos 65 anos. Isso não que dizer que pacientes mais jovens não possam ter artrose no joelho, muito pelo contrário. A artrose pode ocorrer mais cedo como sequela de fraturas, traumas esportivos, infeccões e pode ser secundária a doenças sistêmicas como a Artrite Reumatóide.

Sintomas de Artrose do Joelho

Os sintomas iniciais são a dor e o inchaço do joelho que se manifestam após esforços físicos. Na fase inicial da doença, o uso de medicação analgésica, anti-inflamatória e o repouso tendem a melhorar os sintomas. Com a evolução da artrose, novos sintomas surgem e estas medicações deixam de ser efetivas. A sensação de joelho rígido e mais doloroso ao acordar pela manhã ou após período de repouso, estalidos, dor ao subir e descer escadas, dor ao sentar-se e levantar-se de uma cadeira passam a ser cada vez mais frequentes. Numa fase mais avançada, a artrose pode causar deformidade progressiva dos joelhos, que podem “entortar” para dentro ou para fora e perder a capacidade de dobrar ou esticar completamente. Nesta fase de doença avançada o paciente tende a se locomover cada vez menos, o que acarreta atrofia da musculatura e agrava ainda mais os sintomas.

Tratamento para Artrose do Joelho

Embora muitas pesquisas científicas estejam em andamento na tentativa de descobrir um tratamento que regenere a cartilagem articular e cure a artrose definitivamente, este ainda não existe. Entretanto, isso não quer dizer que os pacientes devem aceitar a dor e as limitações sem buscar os tratamento disponíveis.

Nas fases iniciais da doença, praticamente todos os pacientes se beneficiam com o tratamento fisioterápico e com um trabalho de fortalecimento progressivo dos joelhos e todo o membro inferior. Associados a isso, recomenda-se o uso de medicamentos chamados de condroprotetores, ou protetores de cartilagem, na tentativa de impedir a evolução do desgaste da cartilagem e piora da artrose.

Nas fases mais avançadas da artrose do joelho, estas medidas podem não surtir o efeito desejado. Até há pouco tempo, o único tratamento para a artrose avançada de joelho era a cirurgia para a colocação de uma prótese. Esta é uma cirurgia de grande porte que, quando bem sucedida, apresenta bons resultados. Porém, muitos pacientes após os 65 anos de idade convivem com outros problemas de saúde que podem dificultar ou até mesmo impedir a realização do procedimento cirúrgico. Há também pacientes que não desejam passar por tratamento cirúrgico. Para estes casos, a alternativa mais eficaz são as injeções para a cartilagem. O tratamento consiste em aplicações de ácido hialurônico feitas no joelho, com intervalos semanais, num total de 3 a 5 aplicações.  O procedimento é feito em consultório, não exige qualquer preparo especial e o paciente pode caminhar normalmente após a aplicação.  O tratamento não cura a artrose mas, na maioria dos casos, proporciona melhora importante da dor e da qualidade de vida dos pacientes.

Para maiores informações, consulte um ortopedista de sua confiança.

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Fascite Plantar (Esporão do Calcanhar) Tratamento

A Fascite Plantar, também conhecida como esporão do calcanhar, é uma inflamação que acomete a fáscia plantar.O sintoma típico da fascite é a dor no calcanhar, muitas vezes descrita como “uma agulhada”, que ocorre ao pisarmos no chão após algum período de repouso. Assim, muitos pacientes sentem dor intensa no primeiro passo após se levantarem da cama pela manhã. Entretanto, existem casos onde a dor é menos intensa pela manhã e vai se intensificando durante o dia.

Fascite Plantar

São diversos os fatores relacionados à ocorrência da fascite plantar como, por exemplo, passar muitas horas do dia em pé, uso de calcados muito rígidos, aumento do peso corporal, prática de atividades físicas como as caminhadas e corrida, etc.

O tratamento da fascite plantar consiste em modificar os potenciais causadores da doença, adaptando os hábitos do dia-a-dia, indicando o uso de calçados mais adequados para cada caso, introduzindo o uso de palmilhas se necessário. Além disso, é indicado o uso de medicação analgésica ou anti-inflamatória na fase inicial do tratamento e fisioterapia. O tratamento por vezes exige longo período (30 a 90 dias) para que ocorra melhora completa dos sintomas. Porém, muito pacientes, mesmo realizando adequadamente o tratamento recomendado pelo ortopedista, não apresentam a melhora esperada, evoluindo para um quadro de fascite plantar crônica. Felizmente, nos últimos anos , novas alternativas de tratamento vêm se mostrando eficazes para este grupo de pacientes. O tratamento mais promissor é a Terapia por Ondas de Choque, que consiste na aplicação de ondas mecânicas geradas por uma aparelho especial, diretamente sobre a região dolorosa. O tratamento funciona em aproximadamente 70% dos casos crônicos. Existe ainda a aplicação do Plasma Rico em Plaquetas (PRP), opção que também tem se mostrado eficaz em estudos científicos recentes.

Terapia por Ondas de Choque

O tratamento cirúrgico é exceção. É reservado para casos onde todos os outros métodos falharam e, mesmo assim, só dá bons resultados em 80% dos casos operados. Estudos recentes também têm mostrados resultados promissores com a técnica de alongamento miotendíneo dos gastrocnêmios. Mas isso é assunto para um outro post.

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Cirurgia de Joanete

A cirurgia de joanete (hálux valgo), tão temida pelos pacientes no passado e ainda hoje, já não é mais tão assustadora. O ortopedista especialista em pé tem hoje, à sua disposição, um grande número de materiais de síntese e instrumentais cirúrgicos que facilitam a cirurgia, diminuem a agressão ao pé durante o ato cirúrgico e proporcionam uma correção mais firme e duradoura. Vale aqui explicar que o joanete (hálux valgo) não é apenas uma calosidade na parte interna do pé. Na verdade, é uma deformidade complexa e que, explicada de maneira simples, consiste de um desalinhamento entre o hálux (dedão do pé) e o seu osso correspondente no pé, o primeiro metatarso.

COMPARAÇÃO ENTRE O PÉ NORMAL E O PÉ COM JOANETE

Assim, para que a correção do joenete seja satisfatória e duradoura, é necessário um realinhamento entre o dedão e o metatarso. Isso é feito por meio de osteotomias (corte ósseos) e rebalanceamento dos ligamentos locais.

OSTEOTOMIA NO PRIMEIRO METATARSO E CORREÇÃO DO JOANETE

No passado, poucos ortopedista entendiam que estes cortes ósseos eram necessários, o que fazia com que a correção fosse insuficiente e o joanete voltasse logo depois da cirurgia, levando muitos pacientes à frustração com o procedimento. Nos casos em que o ortopedista realizava os tais cortes ósseos (osteotomias), não dispunha de materiais adequados para sua fixação, utilizando então, imobilizações com gesso por períodos prolongados e dolorosos.

Atualmente, as novas técnicas e materiais cirúrgicos permitem um pós operatório mais rápido e muito menos doloroso, além de proporcionar correções mais satisfatórias e duradouras.

Caso 1

Joanete Antes

Joanete depois

Caso 2

Joanete antes

Joanete depois pé direito

Joanete depois pé esquerdo

Caso 3

Joanete antes

Joanete depois

É permitido ao paciente caminhar com o auxilio de sandálias ortopédicas já a partir do dia seguinte à cirurgia. Nos casos mais simples, o paciente volta a caminhar livre de proteção especial no pé por volta de 4 semanas após a cirurgia. Nos casos mais graves este período pode chegar a 6 semanas.

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